Анализ ТРГ в ежедневной практике врача-стоматолога-ортопеда (Автор: Крюк Любовь Олеговна)

ТРГ: определение, история и метод получения телерентгенографических снимков

Телерентгенография (ТРГ) – это способ рентгенологического иследования, когда снимок выполняют с большого расстояния, чтобы получить изображение, близкое по размерам к исследуемому объекту.

Телерентгенография головы (цефалометрия) – это дополнительный способ исследования костей черепа и мягкотканных структур, который позволяет оценить расположение челюстей относительно друг друга, изучить динамику их роста, уточнить локализацию морфологических отклонений, выявить особенности профиля. ТРГ головы проводят в двух проекциях: прямой и боковой. На практике чаще используется ТРГ в боковой проекции.

Первые исследования по рентгенологической антропометрии черепа опубликованы в работах A.Paccini (1922 г.). Затем появились работы H.Hofrath и B. H. Broadbent (1931 г.) За последние годы метод телерентгенографии прочно вошёл в стоматологическую практику в нашей стране и зарубежом.

Методика получения ТРГ-снимков заключается в том, что источник излучения максимально удалён от снимаемого объекта, а плёнка максимально к нему приближена. Таким образом, лучи, попадающие на плёнку, почти параллельны между собой, и на снимке получается изображение объекта с минимальными искажениями. За долгую историю развития телерентгенографии учёные пробовали делать снимки с различных расстояний. В ходе многочисленных исследований учёные доказали, что оптимальное расстояние от источника излучения до объекта – 4 метра. Однако это условие не всегда было достижимо. Поэтому на конгрессе американских ортодонтов в Бостоне за стандарт приняли расстояние 1, 5 метра. Доза, которую получает пациент при цифровой ТРГ, составляет 15-50 мкЗв. Для сравнения: доза при цифровой флюорографии лёгких составляет 60 мкЗв. Современные установки для ТРГ оснащены цифровыми детекторами. Для линейных расчётов на ТРГ должна присутствовать линейка, которая в современных аппаратах является комплектующей деталью.

Полученные рентгенограммы необходимо тщательно изучить. Измерения можно проводить на фотокопиях телерентгенограмм, полученных контактным путём, или на самих телерентгенограммах. В настоящее время известно более 300 методов расшифровки ТРГ. Каждый из них представляет определённый интерес и может быть избирательно применён в зависимости от поставленной цели исследования и степени детализации.

ТРГ в клинике ортопедической стоматологии

Телерентгенографическое исследование головы традиционно считается диагностическим методом для врачей-стоматологов-ортодонтов. До последнего времени применение ТРГ не было распространено в клинике ортопедической стоматологии, хотя у него множество плюсов. Основное преимущество ТРГ – практически полное соответствие размеров головы пациента и полученного изображения, что позволяет увидеть реальную картину состояния челюстно-лицевой области. Таким образом, при использовании телерентгенографии в ортопедической стоматологии можно добиться точности при определении многих клинически значимых параметров, что, в свою очередь, приведёт к улучшению качества протезирования.

Множество методов изучения ТРГ даёт любому исследователю исчерпывающую информацию о краниометрических, гнатометрических, профилометрических параметрах зубочелюстной системы. Какие же из них наиболее необходимы врачу-стоматологу-ортопеду для составления качественного плана лечения?

В своей клинической практике стоматологу-ортопеду приходится решать различные клинические задачи: от постановки одиночной накладки до тотального протезирования. На сложность протезирования влияют такие факторы, как объём поражения зубочелюстной системы, количество отсутствующих зубов, предыдущее нерациональное протезирование, давность адентии. Нахождение центрального соотношения челюстей и высоты нижней трети лица, а также рациональное планирование формы зубных рядов чаще всего затруднены при нефиксированном прикусе. У возрастных пациентов нередко наблюдается патологическая стираемость зубов. Клиническая ситуация чаще всего осложнена заболеваниями ВНЧС, хоть большинство из них может протекать скрыто.

Пациенты с вышеуказанными проблемами составляют основную массу ортопедического приёма. Поэтому врачу-стоматологу-ортопеду необходима быстрая и чёткая базовая схема исследования ТРГ. Исходя из вышеперечисленного, нужно определить:

- каким образом челюсти соотносятся между собой в сагиттальной плоскости;

- вертикальный тип роста челюстей;

- высоту нижней трети лица и её соответствие антропометрической норме (учитывая типы роста челюстей).

Основные краниометрические точки в боковой проекции:

A - субспинальная точка, наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти.

ar (articulare) – точка, образованная пересечением задней чсти мыщелка с поверхностью нижнего основания черепа.

ANS - наиболее выступающая вперед точка носовой ости.

B - субспинальная точка, наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса нижней челюсти.

N(nasion)- передневерхний участок шва между лобной костью и носовыми костями. Точка пересечения носо-лобного шва с медиально-сагиттальной плоскостью.

Or (orbitale)- точка, соответствующая середине нижнеглазничного края.

PNS - пересечение контура нижнего окончания крыловерхнечелюстной фиссуры с контуром неба.

S - срединная точка чаши турецкого седла.

Gn (gnation) — точка на нижнем крае нижней челюсти в месте пересечения его медиально-сагиттальной плоскости.

Go (gonion) — точка на наружной поверхности нижней челюсти, лежащая на вершине угла, образованного нижним краем тела челюсти и задним краем ветви.

Me (menton)- самая нижняя точка симфиза нижней челюсти.

Po (porion) - верхняя точка наружного слухового прохода.

Pog(pogonion)- самая передняя точка подбородочного выступа в медиальном сечении при ориентации головы по Франкфуртской горизонтали.

Pt - точка пересечения нижней границы круглого отверстия и задней стенки крылонебной ямки на полукруглом очертании верхнего края крыловидно-челюстной борозды (Riketts).

Xi - геометрический центр ветвей нижней челюсти (Rikkets).

Se – точка входа в турецкое седло.

Pm (protuberantia menti) - точка на переднем контуре подбородка, располагается посередине между Pog погонион и точкой В.

Определение сагиттальных параметров зубочелюстной системы

∠SNA – угол, характеризующий расположение апикального базиса верхней челюсти относительно передней части основания черепа. В норме равен 82± 3°. Увеличение угла говорит о прогнатии, тогда как его уменьшение показывает дистальное положение верхней челюсти.

∠SNB – угол, характеризующий расположение апикального базиса нижней челюсти относительно передней части основания черепа. В норме равен 80± 3°. Увеличение угла говорит о прогении, тогда как уменьшение его показывает дистальное положение нижней челюсти.

∠ANB – угол, который показывает расположение точки А относительно точки В. В норме равен 2±2,5°. Увеличение угла за пределы нормы говорит о втором скелетном классе прикуса, тогда как уменьшение говорит о третьем классе.

Witts – расстояние в миллиметрах между проекциями точек А и В на окклюзионную плоскость, проходящую через режущий край первого нижнего резца и дистальный щѐчный бугор первого моляра. В норме расстояние равно -1±2 мм (0-4 мм по Tweed). Параметр определяет положение верхней и нижней челюстей друг относительно друга. При увеличении параметра необходимо оценивать расположение точек А и В и делать выводы относительно того, какое из нарушений прикуса имеется у пациента.

Лицевой угол по Шварцу – угол, характеризующий сагиттальное расположение верхней челюсти относительно передней краниальной базы. Образуется пересечением линий Se-N и N-A. В норме равен 85°. Увеличение угла говорит о прогнатии, тогда как его уменьшение показывает дистализацию верхней челюсти.

Угол инклинации верхней челюсти по Шварцу – образован пересечением линий N-Se (через кожный назион) и ANS-PNS. Увеличение угла говорит о наклоне верхней челюсти вперёд, тогда как уменьшение его говорит о её наклоне назад. Вместе с верхней челюстью вращается весь зубочелюстной комплекс.

Определение вертикального типа роста челюстей

∠MeGoN – нижний гониальный угол (по Jarabak). Является частью гониального угла arGoMe. Образован пересечением линий Me-Go и N-Go. В норме равен 70-75°. Увеличение угла говорит о вертикальном типе роста нижней челюсти, тогда как угол меньше нормы хорактерен для пациентов с горизонтальным типом роста.

Sum – сумма углов NSar, SarGo, arGoMe. В норме равна 396±2. Увеличение параметра показывает вертикальный тип роста челюстей, тогда как уменьшение параметра показывает горизонтальный тип роста челюстей.

∠MeGo-NPog – угол между мандибулярной плоскостью и плоскостью лица, автор - Риккетс. Образован пересечением линий MeGo и NРog. В норме равен 68±3.5°. Увеличение угла говорит о брахиоцефалии, тогда как его уменьшение показывает долихоцефальный тип роста.

∠MeGo-POr– угол между мандибулярной плоскостью и Франкфуртской горизонталью. Используется, чтобы выявить скелетную форму открытого или глубокого прикуса. В норме равен 23±4.5°. Увеличение его говорит о скелетной форме открытого прикуса, тогда как уменьшение говорит о скелетной форме глубокого прикуса.

Определение высоты нижней трети лица

∠ANS-Хi-Pm – угол, по которой клиницисты всего мира о высоте нижней трети лица. Образован пересечением линий ANS-Хi и Хi-Pm. По Риккетсу, в норме равен 47±4°. В отличие от Риккетса, Мюнстерский университет даёт величину этого угла 47±4°. Однако следует учитывать, что данные значения актуальны только для мезиоцефалов с нейтральным типом прикуса. В остальных же случаях необходимо провести тщательную оценку всех зубочелюстных параметров. Тогда значение угла ANS-Хi-Pm рассчитывается индивидуально в зависимости от типа роста челюстей и прикуса.

Также существует способ, основанный на определении высоты нижней трети лица, а соответственно и высоты прикуса, по величине среднего отдела лица. В основу данного метода положен индекс Шварца, который соответствует формуле: ANS*Me=N*ANS/0,8, где ANS*Me - величина нижней трети лица, а N*ANS - высота средней части. Автор отмечает, что данный метод хорош тем, что параметр N*ANS остается неизменным и после потери зубов, и соответственно позволяет точно определить размер нижнего отдела лица до утраты зубов.

Заключение

ТРГ является точным и действенным методом рентгенологической диагностики не только для врача-стоматолога-ортодонта, но и в клинике ортопедической стоматологии. Особенно это актуально при тотальном протезировании и полной адентии, а также при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, когда неточная диагностика и ошибки при выборе межальвеолярной высоты могут повлечь за собой серьёзные осложнения.

Из множества методов анализа ТРГ для использования в ортопедической практике можно рекомендовать следующие методы: Ricketts, Smuth, Ульм и краниометрический анализ по Шварцу. Они очень функциональны и изучают не только костные структуры и зубные ряды, но и эстетические параметры лица. Соответственно, работа с этими методами будет охватывать полный спектр необходимых для врача-ортопеда параметров.

Ввиду высокой эффективности диагностики с помощью ТРГ, каждому врачу-стоматологу-ортопеду можно посоветовать этот метод. Это даст возможность расширить свои знания в диагностике при планировании лечения и в дальнейшем, при желании, притворить их в жизнь.

Список литературы:

1. Наумович С.А., Наумович С.С Высота нижнего отдела лица: современные методы определения и возможности ее изменения в клинике//Современная стоматология. - 2015. - №4. - С. 14-19

2. Славичек Р. Жевательный орган / Р. Славичек, Азбука, М. 2008 – 543 с.

3. Шварц, А. Д. Способ расстановки жевательных зубов протезов беззубых челюстей / А. Д. Шварц // Новое в стоматологии.– 1994. – № 6. – С. 21–23

4. Трезубов В.Н., Булычева Е.А., Чикунов С.О., Трезубов В.В., Алпатьева Ю.В. Цефалометрическое изучение лицевого скелета при планировании устранения деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов// Клиническая стоматология. - 2015. - № 4 -С. 102-104

5. Завадич А.Н., Звигинцев М.А., Пашков М.С.,Короленко А.Н. Теоретическое обоснование цефалометрического метода построения и анализа окклюзионных плоскостей при помощи телерентгенографии

6. Канунникова С.В., Войтяцкая И.В., Зинина Н.В Применение телерентгенографического метода для определения межальвеолярного расстояния у пациентов с полным отсутствием зубов//Санкт-Петербургская медицинская академия постдипломного образования

7. Садыков М.И., Нестеров А.М. Ортопедическое лечение пациентов с одиночно стоящими зубами на челюстях// Клиническая стоматология. - 2008. - № 1 - С. 54-57